Doenças Respiratórias

ASMA

Asma é uma doença comum que afeta milhões de pessoas no mundo. É causada pelo estreitamento das vias aéreas nos pulmões. Esse estreitamento é parcialmente ou completamente reversível. Os sintomas de asma incluem chiado no peito (sibilos), tosse, aperto no peito e falta de ar. Esses sintomas tendem a ser variáveis (vão e vêm) e são relacionados com o grau de estreitamento das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas são sensíveis a uma variedade de estímulos, que podem incluir infecções virais (ex: resfriado comum, gripe, etc), alérgenos, exercício físico, alimentos, ou condições ambientais.

A asma pode ser tratada com sucesso

CONTROLANDO OS “DISPARADORES” DA ASMA

Os fatores que causam ou pioram os sintomas da asma são chamados de “disparadores”. Identificar e evitar esses disparadores são essenciais para prevenir as exacerbações de asma. Os “disparadores” de asma geralmente caem em uma das seguintes categorias:

• Alérgenos (incluem poeira, pólen e proteínas animais)
• Infecções respiratórias
• Irritantes (como a fumaça do tabaco ou químicos)
• Atividade física
• Estresse emocional
• Ciclo menstrual em algumas mulheres

Após identificar o potencial disparador da asma, deve ser elaborado um plano para lidar com esses disparadores. Há três alternativas principais:

• Evitar completamente o disparador (ex: se é alérgico a animais, não possua animais; se tem alergia a aspirina ou medicações correlatas, evite todas as formas dessas medicações)
• Limitar a exposição aos disparadores de asma se não pode evitá-los completamente (ex: sente-se em outro local se estiver próximo de alguém com perfume forte, tenha alguém para fazer a limpeza de casa se alérgico a poeira)
• Use uma dose adicional de medicação broncodilatadora antes da exposição aos disparadores de asma. Deve ser tentada somente se as duas primeiras opções não são possíveis. Deve ser discutida com o médico e cuidar para não usar mais que o dobro da medicação normalmente usada

COMPONENTES DO MANEJO DA ASMA

O manejo bem sucedido dos pacientes com asma incluem quatro componentes essenciais:

• Monitoramento de rotina dos sintomas e função pulmonar
• Educação do paciente para criar uma parceria entre médico e paciente
• Controle dos fatores ambientais (fatores disparadores) e condições de morbidade associadas que contribuem para a gravidade da doença
• Terapia farmacológica

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

Os objetivos do manejo da asma podem ser divididos em dois domínios: reduzir o debilitamento e reduzir os riscos.

Reduzir a debilidade: a debilidade refere-se a intensidade e frequência dos sintomas de asma e o grau pelo qual o paciente é limitado por esses sintomas. Metas específicas para reduzir a incapacidade incluem:

• Eliminar os sintomas de asma (tosse, aperto no peito, sibilância ou chiado no peito, falta de ar), incluindo os sintomas que prejudicam o sono
• Necessidade mínima (≤ 2 vezes por semana) de uso broncodilatador de curta ação de para alívio dos sintomas
• Otimização da função pulmonar
• Manutenção de atividades normais diárias, incluindo trabalho ou atividade escolar e participação em atividades atléticas e exercício físico
• Satisfação com o tratamento da asma por parte do paciente em familiares

Redução de risco: as diretrizes atuais para o tratamento da asma introduziram o conceito de risco para lidar com os desfechos adversos associados com a asma e seu tratamento. Isso inclui exacerbações de asma, desenvolvimento pulmonar subótimo (nas crianças), perda de função pulmonar ao longo do tempo (adultos), e efeitos adversos das medicações para asma. O manejo apropriado da asma visa minimizar a probabilidade do paciente em experimentar esses desfechos. Objetivos específicos para reduzir o risco incluem:

• Prevenção da recorrência de exacerbações e necessidade de idas ao departamento de emergência ou internações hospitalares
• Prevenir a redução do crescimento pulmonar nas crianças e a perda de função pulmonar nos adultos
• Otimização da terapia farmacológica com mínimo ou nenhum efeito adverso

TERAPIA FARMACOLÓGICA

O tratamento farmacológico representa a pedra fundamental do manejo da maioria dos pacientes com asma. A abordagem passo-a-passo da farmacoterapia é baseado no aumento da medicação até que a asma esteja sob controle, e diminuir as medicações quando possível para minimizar os efeitos adversos. O manejo do paciente deve ser ajustado, se necessário, a cada visita.

MEDICAÇÕES ALIVIADORAS DA ASMA

Broncodilatadores: broncodilatador de curta ação (usualmente beta-2 adrenérgicos e anticolinérgicos) aliviam os sintomas de asma rapidamente, ao relaxar temporariamente a musculatura ao redor das vias aéreas estreitadas.

A via preferida para tomas essas medicações é a inalatória. Essa forma permite a medicação ter efeitos rápidos e mínimos efeitos adversos.

NÃO há benefício em usar medicações broncodilatadoras em base regular. Se os sintomas de asma estão ocorrendo regularmente mais que duas vezes por semana, o tratamento deve ser revisto. Outras medicações são mais efetivas para sintomas persistentes nessa situação.

MEDICAÇÕES CONTROLADORAS DA ASMA

Indivíduos com sintomas persistentes de asma necessitam de medicação diária para manter sua asma controlada. Medicações tomadas diariamente para asma são chamadas “controladores de longo prazo”.

Glicocorticóides inalados: atuam reduzindo a inflamação das vias aéreas ao longo do tempo. O tratamento regular com corticoesteróides inalados reduz a frequência dos sintomas (e necessidade de uso de broncodilatador de alívio), melhora a qualidade de vida e diminui os riscos de crises graves.

Vários glicocorticóides inalados estão disponíveis, a maioria dos quais tomados uma ou duas vezes ao dia. Um broncodilatador inalado é ainda usado quando necessário para alívios dos sintomas e antes da exposição a disparadores de asma.

Os efeitos colaterais dos glicocorticóides inalados são muito pouco comparados com os glicocorticóides usados como comprimidos ou líquidos via oral porque muito pouco da medicação é absorvida para a corrente sanguínea. O efeito colateral mais comum dos glicocorticóides inalados em baixa dose é a candidíase (sapinho) oral. Pode ser prevenida com uso de espaçador e bochechar/lavar os dentes e língua imediatamente após a inalação. Rouquidão e dor de garganta são efeitos colaterais menos comuns que são usualmente manejados com a troca para diferentes preparações de glicocorticóides.

Raros efeitos colaterais do uso de corticóides inalados em altas doses incluem catarata, aumento da pressão intra-ocular (glaucoma), e aumento da perda de massa óssea (osteoporose). O risco dessas complicações é muito menor com glicocorticóides inalados comparados aos glicocorticóides orais (ex: prednisona). Entretanto, todo esforço deve ser feito para usar a menor dose possível que controla os sintomas e minimiza os riscos de ataques de asma.

Broncodilatadores de longa ação: os broncodilatadores de longa ação são frequentemente recomendados, em combinação com os glicocorticóides inalados, para adultos com asma persistente. Broncodilatadores de longa ação (salmeterol, formoterol) são recomendados por agir por um período maior de tempo que os broncodilatadores de curta ação (por 12 horas ou mais). Um dispositivo que contenha ambos um glicocorticóide inalado e um broncodilatador de longa ação são preferidos (Alenia®, Foraseq®, Seretide®, Symbicort®)

Modificadores dos leucotrienos: os modificadores dos leucotrienos (tais como montelucaste) são uma alternativa para os glicocorticóides inalados. Os modificadores dos leucotrienos atuam ao abrir aos vias aéreas estreitadas, reduzindo a inflamação e a produção de muco. São tomados por via oral e tem muito poucos efeitos adversos. Entretanto, comparado aos glicocorticóides inalados, os modificadores dos leucotrienos são geralmente menos efetivos em controlar a asma.

Glicocorticóides via oral: se os sintomas não estão controlados com as medicações mencionadas, um glicocorticóide oral (ex: prednisona) pode ser adicionado para um determinado regime de tratamento. Preferencialmente essas medicações devem ser usadas pelo menor período de tempo possível (1 a 2 semanas). Nos pacientes com doses altas de glicocorticóides inalados associada a broncodilatadores de longa ação e necessidade de uso freqüente de glicocorticóide oral para controle dos sintomas estamos diante de uma caso de asma de difícil controle. Nesses casos, diagnósticos adicionais devem ser pesquisados como complicadores das crises de asma. Naqueles casos com componente alérgico importante (níveis altos de IgE – anticorpo específico da alergia) deve ser considerada a terapia com medicação subcutânea específica contra esse anticorpo (omalizumabe).

TRATAMENTO DOS ATAQUES DE ASMA

O termo ataque de asma pode ser confuso pois não distingue entre um aumento leve dos sintomas e um episódio grave com ameaça da vida. Os sintomas podem ser agravados por mudanças na qualidade do ar, resfriados comuns, exercício, exposição a alérgenos, ou mudanças climáticas. Esses disparadores podem causar sintomas leves, moderados ou graves. Qualquer dessas alterações pode ser considerada um ataque de asma.

Algumas pessoas têm ataques de asma leves e periódicos que nunca requerem ida ao pronto-socorro, enquanto outras têm ataques graves e súbitos que requerem a ida imediata a serviços de emergência médicos.

MONITORAMENTO DOS PACIENTES COM ASMA

Atualmente, a maioria das visitas médicas por asma são para cuidados de emergência. O manejo efetivo da asma, entretanto, requer abordagem preventiva e proativa, similar ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica e do diabetes melitus. Seguimento de rotina para pacientes com asma são recomendados, em uma frequência da 1 a 6 meses, dependendo da severidade dos sintomas. Essas visitas devem ser aproveitadas para avaliação de múltiplos aspectos do paciente com asma. Estes incluem: sinais e sintomas de asma, função pulmonar, qualidade de vida, exacerbações, aderência ao tratamento, efeitos adversos das medicações e satisfação do paciente com seu tratamento.

CONTROLE DOS “DISPARADORES” E CONDIÇÕES CONTRIBUIDORAS

Identificar e evitar os disparadores da asma é um componente crítico do manejo bem sucedido da asma, e pode reduzir a necessidade de medicação.

Alguns disparadores são inevitáveis, tais como: doenças do trato respiratório, exercício, flutuações hormonais e extremos emocionais. Nesses casos, o paciente deve ser instruído sobre ajustes de manejo conforme a situação.

Outros disparadores, entretanto, podem ser identificados e especificamente manejados ou tratados:

• Alérgenos inalados: o paciente deve ser questionado sobre sintomas ocasionados por alérgenos inalados em casa, na escola, trabalho ou no dia-a-dia. Alérgenos intradomiciliares, tais como poeiras, partículas animais, mofos e baratas são de especial importância. Alergia alimentar raramente causa sintomas de asma isolados, embora sibilância e tosse podem ser sintomas de anafilaxia induzida por alimentos
• Irritantes respiratórios: Irritantes inalados incluem fumaça de cigarro, fumaça de queima de madeira, perfumes fortes e odores, produtos de limpeza à base de cloro e poluentes do ar. Os pacientes devem estar conscientes em evitar irritantes, e evitar exercitar-se ao ar livre em dias com níveis altos de poluição
• Condições comórbidas: esses condições devem ser pesquisadas em pacientes com asma mal controlada, visto que tais condições podem ser a causa direta de sintomas similares aos da asma ou contribuírem para a gravidade da mesma. Em adultos, tais condições incluem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), aspergilose broncopulmonar alérgica, doença do refluxo gastroesofágica, obesidade, apneia obstrutiva do sono, rinite, sinusite, disfunção das pregas vocais, e depressão/estresse crônico

ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

Se o exercício físico provoca asma, uma dose extra de medicação broncodilatadora, ou modificador do leucotrieno, pode ser usada antes do exercício para prevenir sintomas de asma.

ASMA NA GESTAÇÃO

Asma é condição médica crônica que mais afeta os pulmões durante a gravidez. Cerca de 4% das mulheres grávidas têm asma. Com um bom tratamento da asma durante a gestação, a maioria das mulheres podem respirar bem, ter uma gravidez normal e dar à luz a um bebe saudável. É essencial manter a asma bem controlada durante a gestação para garantir que níveis adequados de oxigênio cheguem ao bebe.

Antes de ficarem grávidas, as mulheres com asma devem discutir com o seu médico a respeito do tratamento durante a gestação.

(FONTE: National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). Full text available online: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm )

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) ou ENFISEMA e/ou BRONQUITE CRÔNICA

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição na qual as vias aéreas dentro dos pulmões (também conhecidas com brônquios e bronquíolos) ficam estreitadas e inflamadas, frequentemente secundárias ao hábito de fumar cigarros. Muitas vezes os sacos alveolares também estão danificados.

À medida que os pulmões vão ficando mais danificados ao longo do tempo, torna-se cada vez mais difícil respirar através de vias aéreas estreitadas

O termo DPOC é usado como sinônimo de bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar porque estas são as formas mais comuns de DPOC.

Há duas formas principais de dano pulmonar que causa DPOC:

• As vias aéreas (brônquios e bronquíolos) ficam danificadas e estreitadas (Brônquite crônica)
• Os sacos alveolares nos pulmões, onde o oxigênio é difundido para o sangue e o dióxido de carbono é eliminado proveniente do sangue, pode ficar danificado (enfisema)

Quando o dano é grave, costuma haver dificuldade para se obter oxigênio suficiente no sangue e remover o excesso de dióxido de carbono. Essas alterações levam a redução do fôlego e outros sintomas.

Bronquite crônica: é o termo usado para descrever os indivíduos que têm tosse crônica e produção de catarro. A bronquite crônica pode causar cicatrizes nas vias aéreas e reduzir o fluxo de ar.

Enfisema: é o termo usado para descrever o dano dos sacos alveolares nos pulmões. Esse dano pode também restringir o fluxo de ar, além de dificultar a troca de gases nos pulmões.

Normalmente, o ar que respiramos passa do nariz e da boca através das vias aéreas para sacos finos de ar, chamados alvéolos. Nestes sacos de ar, o oxigênio que respiramos atravessa suas paredes e passa para a corrente sanguínea. O dióxido de carbono, por sua vez, faz o caminho contrário, para fora da corrente sanguínea para os alvéolos, e então é eliminado pela respiração.

Em pessoas que desenvolvem DPOC, gases e partículas nocivas são inaladas enquanto se fuma ou respira ar contendo fumaça de cigarro ou outras fumaças e partículas. Esses gases e partículas podem lesar as vias aéreas e pulmões causando um inchaço (inflamação). Ao longo do tempo, a inflamação torna-se crônica, danifica o pulmão, podendo resultar em cicatriz.

Esse pulmão danificado faz com que a respiração seja mais difícil e torna mais trabalhoso o oxigênio e o dióxido de carbono atravessar através das paredes dos sacos alveolares para dentro e para fora do sangue.

FATORES DE RISCO DA DPOC

Fumar cigarros aumenta significativamente o risco de desenvolver DPOC. Entretanto, aproximadamente 20% das pessoas que desenvolvem DPOC nunca fumaram.

Outros fatores de risco para desenvolver DPOC incluem sensibilidade anormal e resposta exagerada, substâncias inaladas (denominada hiperresponsividade brônquica) e outras exposições, tais como: exposição ao tabagismo passivo e exposição a poeiras e partículas orgânicas, ou exposição a poluição ambiental.

SINTOMAS DA DPOC

Inicialmente a DPOC não causa nenhum sintoma ou apenas sintomas leves. Assim que a doença progride, os sintomas agravam-se. Os mais comuns são:

FATORES DE RISCO DA DPOC

• Tosse e expectoração de catarro
• Chiado no peito
• Sensação de falta de ar com atividade física ou mesmo em repouso
• Fadiga
• Dores de cabeça matinais

DIAGNÓSTICO DA DPOC

A presença de falta de ar, cansaço, tosse e expectoração deve despertar a suspeita de DPOC e testes específicos são recomendados. O teste usado para os diagnóstico de DPOC é um teste de função pulmonar. O teste de função pulmonar que mede a obstrução ao fluxo de ar é chamado espirometria e representa o melhor teste para diagnóstico de DPOC. A espirometria pode detectar DPOC mesmo em pessoas que ainda não apresentam sintomas da doença.

Durante a espirometria, o indivíduo faz um inspiração profunda ao máximo e então sopra o mais forte e rápido possível em um tubo conectado em um equipamento chamado espirômetro. O espirômetro mede o quão rápido e quanto ar alguém consegue soprar para fora dos pulmões. Se o exame é anormal, o próximo passo é repetir esse mesmo procedimento após o uso de uma medicação inalada que promove a dilatação dos brônquios (broncodilatador) que deve resultar em melhora do teste. Se o indivíduo tem asma, as medidas do teste normalmente retornam ao normal, mas em indivíduo com DPOC, a medida do teste não melhora ou apenas parcialmente.

Após o diagnostico de ser confirmado, a espirometria é repetida ao longo do tempo para monitorar o estado da doença e a efetividade do tratamento.

Em alguns casos, testes de função pulmonar adicionais são recomendados. Esses testes incluem medidas dos volumes pulmonares, oxigenação e medida do dióxido de carbono, além de testes de exercício. O resultado destes testes são usados para outras doenças (pulmonares, cardíaca etc.) que podem estar contribuindo para a falta de ar e guiar o tratamento.

TRATAMENTO DA DPOC

A primeira e mais importante medida de qualquer tratamento de DPOC é a interrupção do tabagismo. Isso vale para qualquer pessoa independente do tempo de diagnóstico da DPOC e intensidade da doença. Os estudos em indivíduos com DPOC mostram que a piora da doença é diminuída com a cessação do tabagismo. A maioria das pessoas que param de fumar vão tossir menos e produzir menos escarro, embora isso possa levar alguns meses. Atualmente, não há cura para a DPOC, entretanto muitos tratamentos estão disponíveis para melhora dos sintomas e complicações das doenças. A maior parte dos pacientes requer tratamento contínuo para manter os sintomas da doença sob controle.

MEDICAÇÕES

Broncodilatadores: medicações que ajudam a abrir as vias aéreas. São a pedra fundamental do tratamento da DPOC. Ajudam a manter as vias aéreas o mais aberto possível e provavelmente a reduzir as secreções.

Os broncodilatadores são comumente administrados na forma inalada usando inalador dosimetrado (“bombinha”) ou nebulizador. É importantíssimo usar o inalador com técnica adequada para entregar a dose correta das medicações aos pulmões. Se a forma correta de usar a medicação não é empregada, pouca ou nenhuma medicação alcança os pulmões.

Glicocorticóides: os glicocorticóides (também conhecidos com esteróides) são uma classe de medicações com propriedades anti-inflamatórias. Os glicocorticóides podem ser administrados por via inalada, como pílulas via oral, ou como injeção (intramuscular ou intravenosa). A via inalatória é a mais recomendada se os sintomas não estão completamente controlados com broncodilatadores e/ou se a presença de exacerbação da DPOC é frequente.

A combinação de tratamentos, como broncodilatadores de curta e longa ação, e/ou glicocorticóides são frequentemente recomendados em pessoas cujos sintomas não são totalmente controlados com uma medicação isolada.

Nutrição: mais de 30% dos indivíduos com DPOC grave não conseguem se alimentar de forma suficiente devido aos seus sintomas (falta de ar, fadiga). Perda de peso usualmente ocorre nesses indivíduos. A alimentação inadequada pode levar à mal nutrição, que causa piora dos sintomas e aumenta a probabilidade de infecções.

Para aumentar a quantidade de calorias ingeridas nesses pacientes é recomendado:

• Comer pequenas quantidades, várias vezes ao dia, com alimentos altamente nutritivos (ex: ovos)
• Comer alimentos que requerem pouca preparação (ex: microondas)
• Descansar antes das refeições
• Tomar um multivitamínico diário
• Suplementos nutricionais (líquidos ou barras) são boas fontes de calorias adicionais que são fáceis de comer e requerem nenhuma preparação

Reabilitação Pulmonar: programas de reabilitação pulmonar incluem educação, exercício físico, suporte social e psicológico, instruções de técnicas de respiração que podem melhorar os sintomas de falta de ar. O programa de reabilitação pulmonar melhora a capacidade do indivíduo de exercitar-se, melhora a qualidade de vida e reduz a necessidade de hospitalizações.

Vacinas: todo indivíduo com DPOC deve ser vacinado contra o pneumococo (principal bactéria comunitária responsável por pneumonia).

Pessoas com DPOC devem também receber a vacinação anual para gripe antes da estação dessa virose, geralmente no final do outono e início do inverno. Para os pacientes que se contaminaram com influenza (gripe), medicação antiviral específica pode ser prescrita.

INFLUENZA A (H1N1)

É uma doença respiratória aguda (gripe), causada pelo vírus A (H1N1). Este novo subtipo do vírus da influenza é transmitido de pessoa a pessoa principalmente por meio da tosse ou espirro e de contato com secreções respiratórias de pessoas infectadas.

A gripe comum (sazonal) e a influenza A (H1N1) são causadas por diferentes subtipos do vírus influenza. Os sintomas são muito parecidos e se confundem: febre repentina, tosse, dor de cabeça, dores musculares, dores nas articulações e coriza. Por isso, não importa, neste momento, saber se o que se tem é gripe comum ou a nova gripe. A população deve procurar seu médico ou um posto de saúde quando do aparecimento dos sintomas.

Pessoas com febre acima de 38ºC, tosse, dispneia (dificuldade respiratória), acompanhada ou não de dor de garganta ou manifestações gastrointestinais apresentam sintomas graves da gripe causada pelo vírus influenza A (H1N1).

Os fatores de risco para desenvolver as formas graves da doença são: idade inferior a dois anos ou superior a 60 anos, imunodepressão (como em pacientes com câncer ou em tratamento para AIDS), pacientes com hemoglobinopatias, diabetes mellitus, obesos (IMC > 35), cardiopatas, pneumopatas, doentes renais e pacientes com outras condições crônicas.

Até o momento, o comportamento da nova gripe se assemelha ao da gripe comum. Ou seja, o vírus A (H1N1) não se apresentou mais violento ou mortal. No entanto, estudos mais aprofundados ainda devem ser realizados, em todo o mundo, para esclarecer o comportamento do novo vírus.

A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, principalmente por meio da tosse ou do espirro e de contato com secreções respiratórias de pessoas infectadas. No entanto, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo ar, mas sim pelo contato com superfícies contaminadas. O período de transmissibilidade da doença é diferente entre adultos e crianças. Nos adultos, o período é de 7 dias após o aparecimento dos sintomas, enquanto em crianças este período vai de 2 dias antes até 14 dias após o início dos sintomas. Além disso, a transmissão pode ocorrer em média até 48 horas antes do início dos sintomas.

Quando fora do organismo, o vírus resiste de 24 horas a 72 horas no ambiente.

Para prevenir a transmissão devem ser tomados alguns cuidados de higiene, como lavar bem e com frequência as mãos com água e sabão, evitar tocar os olhos, boca e nariz após contato com superfícies, não compartilhar objetos de uso pessoal e cobrir a boca e o nariz com lenço descartável ao tossir ou espirrar. Além disso é recomendado evitar locais com aglomerados de pessoas, pois isso reduz o risco de contrair a doença.

No inverno, em virtude das baixas temperaturas e da maior permanência das pessoas em locais fechados, o risco de transmissão é maior. Mas embora o risco de transmissão seja reduzido antes e depois do inverno, as recomendações para a prevenção do vírus influenza A (H1N1), bem como dos outros tipos de vírus da gripe, são as mesmas: lavar as mãos constantemente, evitar por as mãos na boca e nos olhos, evitar aglomerações em ambientes fechados, proteger a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, usar lenço descartável, limpar sempre as superfícies de mesas, telefones, maçanetas e outros móveis e objetos de uso coletivo, bem como ficar atento ao surgimento de casos da doença na comunidade, em ambientes de trabalho ou na escola.

Quanto ao uso de máscara, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo ar, mas sim pelo contato com superfícies contaminadas, por isso o uso de máscaras pela população não é recomendado pelo Ministério da Saúde. Entretanto, quem está doente deve fazer uso de máscara quando houver necessidade de contato com outras pessoas, para não transmitir o vírus.

Como a pessoa assintomática também pode transmitir o vírus (se estiver infectada) é importante lembrar que as medidas de higiene respiratória e pessoal devem ser praticadas independentemente da presença ou não de sintomas, pois apresentam resultado muito importante na interrupção da transmissão.

Não há evidências de transmissão do vírus influenza A (H1N1) pelo consumo de carne de porco ou de quaisquer produtos alimentícios. Ademais, os tratamentos térmicos utilizados comumente no cozimento da carne de porco eliminam qualquer vírus potencialmente perigoso e presente em carne crua. Portanto, é importante que todos os alimentos, inclusive a carne de porco e seus derivados, sejam consumidos bem cozidos. Para que o cozimento seja adequado, a temperatura de 70°C tem que ser atingida em todas as partes dos produtos. As carnes devem perder a aparência rosa ou o aspecto sangrento.

O diagnóstico é feito a partir de amostras de secreções de nariz e faringe. O médico pode sugerir a coleta de outros espécimes, se se considerarem outras hipóteses diagnósticas. Devido ao grande volume de casos leves, dos quais foram coletadas amostras, o Ministério da Saúde decidiu priorizar a realização de exames para os casos considerados graves e para os óbitos. Assim, nas áreas onde já há casos confirmados laboratorialmente pode-se diagnosticar pelo critério clínico (pessoas da mesma área que apresentem os mesmos sinais ou sintomas) e vínculo epidemiológico (a existência comprovada de outros casos). Não havendo necessidade de comprovação laboratorial.

TRATAMENTO

Quanto ao Tratamento, a maioria dos casos se apresenta da forma leve e se cura com hidratação, boa alimentação e repouso.

O Ministério da Saúde não recomenda o uso do Oseltamivir para toda a população porque o uso inadequado do produto pode levar à resistência do vírus ao medicamento. Além disso, o uso sem controle e desnecessário do Oseltamivir pode levar ao desabastecimento, o que traria danos a toda a população, além do risco de reação adversa. Portanto, a medida adotada pelo governo brasileiro tem o objetivo de evitar que o vírus da nova gripe crie resistência ao único tratamento disponível no mundo. Além disso, o uso racional do Oseltamivir no tratamento da influenza A (H1N1) é uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para evitar maiores riscos à saúde pública.

Está indicado o uso do Oseltamivir para todas as pessoas que apresentarem a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): pessoa em qualquer idade com febre repentina acima de 38º, tosse e dificuldade de respirar (dispneia) ou com outros sintomas, como dores no corpo e nas articulações. Esses são os indivíduos que exigem hospitalização. Também está indicado para os casos de pessoas que apresentem sintomas e façam parte do grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicação da doença, como as mulheres grávidas.

A duração do tratamento é de 5 dias.

O medicamento usado no tratamento da influenza A (H1N1) é o mesmo para todas as pessoas: crianças, adolescentes, adultos, idosos, profissionais de saúde e grávidas. O que varia é a dosagem, que é dada em comprimido para adulto e em solução oral para crianças. O protocolo do Ministério da Saúde estabelece que a dose para adultos é de 75 miligramas, duas vezes ao dia, o que corresponde à ingestão de dois comprimidos diariamente, durante cinco dias.

Para crianças acima de um ano de idade e menor que 12 anos com menos de 40 quilos, as doses variam de acordo com o peso. Crianças com menos de 15 quilos devem tomar doses de 30 miligramas, de 15 a 23 quilos tomam doses de 45 miligramas, de 23 a 40 quilos recebem 40 miligramas em cada dose e acima de 40 quilos, 75 miligramas.

Devido a transmissão de pessoa a pessoa, principalmente por meio de tosse, espirro ou de secreções respiratórias de pessoas infectadas, o Ministério da Saúde do Brasil traz um série de recomendações.

Aos viajantes que se destinam às áreas afetadas:

• Usar máscaras cirúrgicas descartáveis durante toda a permanência em áreas afetadas. Substituir as máscaras sempre que necessário
• Ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com um lenço, preferencialmente descartável
• Evitar locais com aglomeração de pessoas
• Evitar o contato direto com pessoas doentes
• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal
• Evitar tocar olhos, nariz ou boca
• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão, especialmente depois de tossir ou espirrar
• Em caso de adoecimento, procurar assistência médica e informar história de contato com doentes e roteiro de viagens recentes às áreas afetadas
• Não usar medicamentos sem orientação médica

Aos viajantes procedentes de áreas afetadas:

Viajantes procedentes, nos últimos 10 dias, de áreas com casos confirmados de influenza A (H1N1) em humanos e que apresentem febre alta repentina, superior a 38ºC, acompanhada de tosse e/ou dores de cabeça, musculares e nas articulações, devem:

• Procurar assistência médica na unidade de saúde mais próxima
• Informar ao profissional de saúde o seu roteiro de viagem

Para informações adicionais sobre medidas preventivas estabelecidas pelas autoridades de saúde das áreas afetadas, acesse: Organização Mundial da Saúde www.who.int/csr/disease/swineflu/en

TOSSE

A tosse é um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico. Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono, promovendo grande absenteísmo ao trabalho e escolar, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamentos.

Constitui um importante mecanismo de defesa na remoção das secreções excessivas e dos corpos estranhos ou partículas inaladas das vias aéreas, sendo desencadeada pela estimulação de receptores localizados no aparelho respiratório. Os estímulos podem ser inflamatórios, mecânicos, químicos, térmicos e reflexos.

CLASSIFICAÇÃO

• Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas
• Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas
• Crônica: tosse com duração maior que oito semanas

TOSSE AGUDA (até 3 semanas de duração)

Apesar da carência de estudos prospectivos com grande número de pacientes estudados, a experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum e a gripe, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além dessas entidades com baixo risco de complicações, outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção precoce devido ao risco de complicações.

TOSSE SUBAGUDA (3 a 8 semanas de duração)

Antigamente a tosse com duração superior a 8 semanas era classificada como crônica. Mais recentemente, foi proposta nova classificação na qual a tosse com duração superior a 3 e inferior a 8 semanas foi definida como tosse subaguda. Os idealizadores dessa classificação destacam a ausência de publicações sobre a etiologia da tosse subaguda e reafirmam que as orientações de manejo são baseadas na experiência clínica. Uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.

TOSSE CRÔNICA (superior a 8 semanas de duração)

Gotejamento pós-nasal, hiperresponsividade brônquica e refluxo gastroesofágico constituem causas de tosse crônica em mais de 90% das vezes nos pacientes não fumantes, que não estejam tomando drogas potencialmente causadoras de tosse (mais comuns inibidores da ECA, como: captopril e enalapril, por exemplo) e que tenham radiografias de tórax normal. A tosse crônica, muitas vezes, deve-se à associação de dois ou mais fatores da tríade, constituída de gotejamento pós-nasal, hiperresponsividade brônquica e refluxo gastroesofágico. A radiografia do tórax deve ser solicitada na abordagem inicial de quase todos os pacientes com tosse crônica. Outras causas frequentes de tosse crônica são: asma, tosse pós-infecciosa, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC ou bronquite crônica e enfisema). Outras causas menos frequentes são: doença pulmonar intersticial em estágio precoce, pêlos ou cerume em contato com a membrana timpânica, corpo estranho no nariz ou na via aérea, cardiopatia (em estágio precoce), fatores ocupacionais, tumores de pulmão, colapso traqueal e discinesia das cordas vocais.

O tratamento deve ser direcionado conforme a causa específica.

FALTA DE AR (DISPNEIA)

O termo técnico para descrever falta de ar é denominado dispneia. As definições usadas com mais frequência para descrever a dispneia são: dificuldade de respirar, respiração desconfortável e respiração desagradável, sendo todos estes conceitos de natureza subjetiva.

A dispneia é um dos sintomas mais comuns e incapacitantes para pacientes com doenças crônicas do pulmão, do coração, da parede torácica, neuromusculares, renais, endócrinas, reumatológicas, hematológicas, metabólicas ou psicogênicas.

Deve-se esclarecer, portanto, que a sensação descrita pelo paciente corresponde realmente à dificuldade respiratória e não à fadiga ou debilidade geral, que podem ou não estar relacionadas à idade.

Os pulmões contêm uma variedade de receptores que transmitem informações para o sistema nervoso central, respondem à insuflação dos pulmões e participam do término da inspiração. Existem receptores sensíveis no epitélio das vias aéreas que respondem a uma variedade de estímulos mecânicos e químicos, mediante a broncoconstrição, além das fibras C localizadas na pare de alveolar e veias sangüíneas que respondem à congestão intersticial. As informações fornecidas pelos receptores citados são transmitidas ao sistema nervoso central (SNC) por meio de um nervo chamado vago. O sintoma de dispneia difere das outras sensações porque não há regiões especializadas no SNC específicas para identificá-la. Embora a audição, a visão, o olfato e porções somatossensoriais do córtex cerebral tenham sido mapeadas, a região do córtex cerebral que processa as informações relacionadas à dispneia permanece desconhecida. Dessa forma, ela é associada a condições em que o estímulo respiratório é aumentado, ou o sistema respiratório submetido a uma sobrecarga mecânica (de trabalho).

Na maioria das doenças a dispneia tem mecanismo múltiplos como resultado da estimulação de receptores de vias aéreas, parênquima e parede torácica, fraqueza ou desvantagem dos músculos respiratórios, maior impedância respiratória por aumento da resistência das vias aéreas ou redução da complacência pulmonar e maior necessidade ventilatória.

A dispneia pode ser aguda (isquemia miocárdica isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, asma, embolia pulmonar pneumotórax, pneumonia, entre outros) ou crônica (doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, asma, doença pulmonar intersticial, doença neuromuscular, hipertensão pulmonar entre outras). A dispneia noturna pode ocorrer na asma, insuficiência cardíaca e na síndrome da apneia do sono.

Os exames complementares que auxiliam na identificação da causa e podem ser úteis conforme a indicação clínica são:

• Exames laboratoriais
• Radiografia do tórax
• Testes de função pulmonar (como a espirometria)
• Testes de broncoprovocação
• Teste de exercício cardiopulmonar (ergoespirometria)
• Ecocardiograma
• Cintilografia pulmonar
• Tomografia do tórax
• Entre outros